우리 몸에는 어디에나 종양 덩어리가 생길 수 있습니다. 피부에도 마찬가지입니다. 그 중 ‘혈관종’은 혈관의 내피세포가 비정상적으로 과도하게 증식해서 발생하며, 소아에게 가장 흔히 나타나는 양성종양으로 소아의 5-10%에서 발생합니다. 

보호자들은 우리 아이의 얼굴을 비롯해서 신체 어느 곳이든 혈관종이 생기면 평생 없어지지 않을까 봐 크게 걱정합니다. 

우리 아이 피부에 파고든 혈관종은 대부분 양성이어서 건강에 큰 문제를 일으키지는 않습니다. 그러나 얼굴처럼 다른 사람들의 눈에 보이는 신체 부위에 생기면 미용적‧심리적으로 문제가 될 수 있습니다.

특히 눈‧코‧입‧귀 같은 기관에 혈관종이 발생하면 해당 부위에 기능장애를 부를 수 있어서 혈관종 전문의의 진료가 필요합니다. 강북삼성병원 소아청소년과 정혜림 교수의 자문으로 혈관종 발생 원인과 특징, 치료‧관리법에 대해서 자세히 알아보겠습니다.

▶영아혈관종의 특징 

소아 혈관종 중 가장 흔한 ‘영아혈관종’(이하 혈관종)은 혈관의 내피세포가 비정상적으로 과도하게 증식하는 질환입니다. 쉽게 설명하면 피부에 비정상적인 혈관이 뭉쳐있는 덩어리입니다. 혈관종은 대부분 피부를 침범하여 두경부 60%, 몸통 25%, 팔다리 15%의 빈도 순으로 얼굴과 두피에 가장 흔히 발생하지만, 드물게 간‧신장‧비장‧뇌‧뼈‧기도 등 내부 장기에 발생하기도 합니다. 

혈관종은 특징적으로 출생 시에는 보이지 않다가 생후 1주~1개월 사이 (요즘은 주로 조리원에서 발견됨)의 신생아 및 영아기에 진단되며, 발생 후 1-3개월간의 빠른 증식기, 약 12개월까지의 증식기를 거치면서 빨갛게 또는 푸르스름하게 부어 오르게 됩니다. 

90%는 생후 12개월이 지나면서 약 10년에 걸쳐 서서히 지방조직이나 섬유조직으로 자연 퇴화되며 사라집니다. 하지만 퇴화가 되더라도 흉터가 남을 수 있고, 약 10%에서 궤양, 출혈, 감염, 기능장애 등 합병증이 발생하므로 치료의 대상이 됩니다. 

혈관종의 종류는 침범한 특징에 따라 △표재성(Superficial type, 과거 딸기혈관종/Strawberry hemangioma으로 부름) △심재성(Deep type, 과거 해면상 혈관종/Cavernous hemangioma으로 부름) △혼합형(Mixed type) 혈관종으로 분류합니다. 혈관종 크기, 수와 분포에 따라 국소형(Localized or Focal), 광범위형(Segmental), 다수형(Multiple)으로 분류하기도 합니다. 

 ▶영아혈관종의 역학 

혈관종은 영아의 5-10%에서 발생하며, 혈관종 환자는 지난 10년간 지속적으로 늘어서 140% 정도 증가했습니다. 2010년 3만4910명이던 혈관종 진료 환자는 2019년 8만2797명으로 약 140%나 뛰었습니다. 

※ 영아혈관종 발생 빈도 높은 경우(위험인자)

- 남아보다 여아 (여아:남아 = 3:1)
- 백인
- 미숙아, 저출생 체중아 (출생 체중 1kg 미만 신생아의 30%)
- 쌍둥이
- 다태 임신, 고연령 산모
- 임신중독증
- 태반 기형
- 혈관종의 가족력 

▶영아혈관종의 발생 원인

영아혈관종의 발생원인은 아직 잘 모르나 임신 시 태반 내 저산소증에 의한 혈관내피세포 증식인자(VEGF) 영향 하 혈관내피줄기세포의 증식, 태반 혈관내피줄기세포의 색전증, Renin-Angiotensin system의 활성화 등의 가설이 있습니다.

▶치료 대상 고위험군 영아혈관종

혈관종의 위치, 크기, 합병증 때문에 생후 1-5개월 사이에 조기 치료가 필요한 고위험군 혈관종은 크기 5가지 그룹으로 요약됩니다.

① 생명에 위협을 줄 수 있는 혈관종: 기도 폐쇄성 혈관종, 간에 발생한 혈관종, 다량의 출혈이 동반된 혈관종
② 기능장애: 눈 (약시, 사시, 난시 등 시력장애), 코 (호흡 곤란), 입 (수유장애, 성장부진), 귀 (청력장애)의 혈관종
③ 피부나 점막의 궤양을 동반한 혈관종: 입, 귀, 목, 겨드랑이, 외음부, 항문 주위의 혈관종
④ 신체기형이 동반되는 혈관종: PHACE 증후군 (두경부에 큰 혈관종이 있을 때), LUMBAR 증후군 (요추 부위에 혈관종이 있을 때)
⑤ 외관 손상을 초래 가능한 혈관종: 신체 어디서나 지름 2 cm 이상 크기의 혈관종, 3개월 미만 영아에서 안면부 1 cm 이상 크기의 혈관종

▶혈관종의 진단

표재성 혈관종은 빨간 딸기 모양으로 부풀어 오르기 때문에 약 95%에서 병력과 신체진찰 결과로 진단이 가능하나, 피부로 덮어 있는 심재성 혈관종, 침샘이나 간‧콩팥‧비장 등 내부 장기의 혈관종은 도플러 초음파검사, 자기공명영상 (MRI), 컴퓨터단층촬영 (CT) 등 영상의학적 검사를 통해서 진단이 됩니다. 

얼굴, 특히 턱을 침범하는 큰 표재성 혈관종이 있으면서, 쉰 목소리, 호흡곤란, 컹컹 기침을 동반하는 경우에 기도의 혈관종이 의심되며, CT 또는 후두기관지경으로 진단 가능합니다. 간의 혈관종은 대부분 피부에 5개 이상의 표재성 혈관종을 동반하며, 심부전이나 갑상선기능저하증의 합병증을 초래할 수 있으므로 도플러 초음파검사, 심장초음파검사, 갑상선기능검사 등이 필요하게 됩니다. 

즉 △병력과 신체검진으로 진단하기에 불분명하고 △혈관에서 유래하는 악성 종양인 육종과의 감별이 필요하거나 △동반된 합병증 또는 증후군이 의심되면 △도플러(Doppler) 초음파 검사 △컴퓨터단층촬영(CT) △자기공명영상(MRI) △심장초음파 등 추가적인 검사와 평가가 필요합니다. 

혈관종 병변의 크기와 침범 정도 파악에는 도플러 초음파, MRI 같은 영상학적 검사가 가장 유용합니다. 

▶혈관종의 감별진단

영아혈관종은 출생 시부터 발견되는 선천혈관종 이나 혈관기형 (모세혈관기형, 정맥기형, 림프관기형, 동맥기형), 중간 악성도 또는 악성 혈관종양과 감별해야 합니다. 

특히 중간 악성도 혈관종인 Kaposiform hemangioendothelioma는 출생 시부터 나타나서 크기가 빨리 커지면서 혈소판감소증, 소모성혈액응고병증, 출혈 등이 동반되는 카사바흐-메리트 증후군 (Kasabach-Merritt syndrome)을 일으켜서 생명을 위협하기도 하므로 조기 감별진단 및 응급치료가 필요합니다. 

▶혈관종의 치료

혈관종의 80-90%는 자연 퇴화 되므로 치료 없이 관찰하되, 생후 1-5개월 증식기 중에는 소아청소년과 전문의에 의해 월 1회 정도 자주 관찰 진료를 받아야 합니다. 혈관종의 10-20%는 고위험군 혈관종으로, 진단되면 생후 1개월에 혈관종 전문의인 소아혈액종양분과 전문의에게 전원 되어 영상의학적 검사 및 치료를 받도록 권고되고 있습니다. 

미국, 유럽, 호주, 일본과 한국 등 전세계적으로 고위험군 혈관종에 일차 치료제로 경구용 베타차단제인 프로프라놀롤(propranolol) 투여가 추천되고 있습니다. 영아를 위한 경구용 프로프라놀롤 시럽 제제인 헤만지올(Hemangeol®)이 프랑스에서 개발된 후 전세계 생후 1-5개월 영아혈관종 환자들 456명을 대상으로 전향적 다기관 임상연구가 시행되어 효과와 안정성이 입증되었고, 이를 바탕으로 2014년 미국 FDA(식품의약품안전처, 식약처)와 유럽의 EMA 승인, 2016년 한국의 식약처 승인 후 영아혈관종에 1차 치료제로 사용되고 있습니다. 

작고 두께 1 mm 이하의 얇은 표재성 혈관종에는 국소형 베타차단제인 티몰롤 (timolol maleate)를 도포 치료할 수 있습니다. 레이저 치료와 수술적 치료는 퇴화기 또는 경구 치료 후 남은 흉터 치료로 추천되고 있습니다. 

과거에 혈관종 치료제로 사용했던 스테로이드 경구요법, 스테로이드 국소 주사요법, 인터페론 주사, 빈크리스틴 (항암제) 주사 등은 부작용 때문에 현재는 추천되지 않습니다. 

6개의 다기관 임상연구 분석 논평에서 혈관종 치료 (expected clearance) 효과 비교 결과, 프로프라놀롤 경구 치료 시 96%, 티몰롤 국소 치료 시 62%, 스테로이드 국소 치료 시 58%, 스테로이드 경구 치료 시 43%, 대조군 6%로 프로프라놀롤 경구치료 시 다른 치료에 비하여 월등하게 높은 혈관종 치료 효과를 보고하였습니다.

▶경구 프로프라놀롤 치료

프로프라놀롤은 비선택적 베타차단제로서 수십년간 전 연령의 고혈압, 부정맥, 심부전, 갑상선 기능 항진증, 편두통 및 녹내장 환자들에게 사용되어 왔으며, 영아를 대상으로 투여해도 안전하다고 알려져 있습니다. 소아 용량은 1-5 mg/kg/일 이며 최대 용량 8-16 mg/kg/일로 되어 있습니다. 

프로프라놀롤은 혈관을 수축시키고, 혈관 내피세포의 자멸사를 유도하며, 혈관 내피세포 성장인자를 하향 조절해서 혈관종을 퇴화시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 

전세계 16개국, 생후 1-5개월 영아혈관종 환자들 456명을 대상으로 프로프라놀롤 시럽제제인 헤만지올을 이용하여 시행한 전향적 다기관 임상연구 결과 헤만지올 3 mg/kg/일 #2 용량으로 6개월간 경구 투여 시 가장 효과가 좋았습니다. 

치료 효과를 자세히 보면, 대조군 5.4%에 비하여 헤만지올 5주 사용 후 치료군의 88%에서 개선을 보인 후 유지되었으며(P<0.001), 대조군 3.6% 비하여 헤만지올 치료군의 60%에서 완치 또는 거의 완치에 가까운 치료 효과를 보였습니다(P<0.001). 

치료 종료 후 6개월-2년 추적 결과 65%에서 치료 효과가 유지 되었고, 10%에서만 재발 후 재치료를 받았으나 모두 재치료에 반응을 보였다고 보고하였습니다.

프로프라놀롤의 알려진 부작용으로는 저혈압(0.1%), 서맥(0.1%), 기관지 과민성(0.9-12.9%), 저혈당(0.6%)이 있고, 수면장애(2-18.5%), 보챔, 설사, 변비 등이 보고된 바 있으나, 혈관종 환자에서의 통상용량인 2-3 mg/kg/일 용량에서 안전하게 투여할 수 있습니다. 

프로프라놀롤은 치료 첫 날 1 mg/kg/일, 두 번째 날 2 mg/kg/일, 세 번째 날 3 mg/kg/일의 용량을 9-12시간 간격으로 하루 2회 수유 중 또는 수유 직후에 경구 투여하게 되며, 매 투약 2시간 후 혈당, 혈압 및 심박수, 심전도를 측정합니다. 세 번째 날, 증량된 3 mg/kg/일의 용량에 대해 부작용이 확인되지 않는다면, 이를 최종 치료 용량으로 정하고 퇴원을 진행하고 외래에서 1-2개월 간격으로 추적 진찰 하면서 6개월 이상 치료합니다. 외래에서 치료하는 경우, 프로프라놀롤을 1주 단위로 증량하며, 증량하는 날 외래에서 4시간 동안 혈당, 혈압, 맥박수 등을 모니터링 하도록 되어 있습니다.

혈관종 환아가 고열, 폐렴, 장염 등으로 수유를 하기 어려운 경우에는 저혈당의 위험 때문에 일시적으로 프로프라놀롤 치료를 중단합니다.

혈관종에 대한 프로프라놀롤 치료 효과는 매우 신속하게 나타나며, 치료 시작 2-4주 이내에 혈관종은 증식을 중단하고 퇴화되기 시작합니다.

▶혈관종의 예후 

혈관종의 80-90%는 지방조직이나 섬유조직으로 자연 퇴화 되어 치료가 필요하지는 않지만, 자연 퇴화된 혈관종의 50-70%에서 흉터를 남길 수 있습니다.

발생할 수 있는 흉터는 △주름 △피부 위축 △피부색 변화 △모세혈관 확장 등입니다. 혈관종 부위 궤양이 있으면 흉터가 남을 확률이 더 높습니다. 혈관종 부위의 모낭이 손상되면 탈모가 나타나기도 합니다.

혈관종의 10-20%에서 치료를 받게 되며, 프로프라놀롤 경구 치료를 받은 후 약 10%에서 혈관종이 다시 커지는 재발 소견이 나타날 수 있으나 대부분 프로프라놀롤 재치료에 반응을 보이는 것으로 되어 있습니다. 생후 12개월 전에 치료를 끝낸 경우, 심재성 이나 혼합형 혈관종, 여자 혈관종 환자에서 재발의 빈도가 높으며, 두께 1 mm 미만의 표재성 혈관종과 생후 6개월 전에 치료를 시작한 혈관종 환자에서 치료 효과가 가장 좋았다고 보고되어 있습니다.  

※ 소아 혈관종에 효과적인 ‘프로프라놀롤’ 치료 

프로프라놀롤은 유럽‧미국에서 혈관종의 일차 치료제로 사용하고 있으며, 소아들의 복용 편의를 위해 시럽제제가 출시됐습니다. 강북삼성병원은 2010년부터 큰 부작용이 없는 프로프라놀롤을 이용한 혈관종 치료를 도입해서 좋은 효과를 보고 있습니다. 

프로프라놀롤은 혈관을 수축시키고, 모세혈관 상피세포의 자멸사를 유도하며, 혈관 성장 인자를 하향 조절해서 혈관종을 퇴화시키는 효과가 있는 것으로 알려졌습니다. 

영아에서 진단(초음파, MRI)과 부작용(저혈당, 저혈압, 서맥, 기침 등) 여부 확인 및 최적의 용량 결정을 위해 처음에는 4~5일 입원해서 치료 시작 후 외래에서 치료합니다. 

프로프라놀롤 치료는 혈관종 크기, 발생 부위, 합병증 여부 등 개인차에 따라 다르지만 퇴원 후에는 한 달 또는 두 달 간격으로 외래 진료를 진행하면서 프로프라놀롤 경구 투여를 지속합니다. 

빠른 효과를 보이기 때문에 치료 시작 1개월 후 혈액 검사와 초음파 검사를 통해 추적 관찰을 시행합니다. 최고의 효과와 혈관종의 재발 방지를 위해 6개월 이상 프로프라놀롤 치료를 지속하며, 혈관종의 크기가 큰 경우에는 증식기가 끝나는 생후 12개월 이후까지 치료하기도 합니다. 현재까지 심각한 부작용은 관찰되지 않았습니다. 

※ Doctor's Pick!

혈관종은 소아에서 가장 흔한 양성종양이고, 치료가 가능한 질환입니다. 혈관종은 자연 퇴화 되기 때문에 80-90%는 치료 없이 지켜 볼 수 있으나 생후 5개월까지 소아청소년과 전문의에게 자주 관찰 진료를 받아야 합니다. 

혈관종의 10-20%는 조기 치료가 필요하며, 치료 대상이 되는 고위험군 혈관종은 가장 흔히 발생하는 얼굴을 포함하여 신체 어느 부위나 2 cm 이상 크기이거나, 눈, 코, 입, 귀, 기도, 간, 요추, 외음부, 항문주위를 침범한 경우, 궤양이나 출혈을 동반한 혈관종으로 생후 1개월부터 치료가 필요합니다. 

전 세계적으로 가장 추천되는 혈관종의 1차 치료는 소아혈액종양전문의에 의한 프로프라놀롤 경구 치료를 6개월 이상 지속하는 방법입니다.